29/06/2026
PSMA PET PERCIST：從「看大小」走向「看腫瘤活性與負荷」
上週我們介紹了一些Lu-177 PSMA RLT正如火如荼展開的臨床試驗，但是，你是否有想過一個問題：對於接受Lu-177 PSMA RLT治療與或是利用PSMA PET協助評估體外放射治療的療效的時候，要如何確定治療的效果呢？
在攝護腺癌與一般腫瘤治療反應(treatment response)評估中，傳統最常被提到的是 「實體腫瘤療效評估標準(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors , RECIST)」。 主要依據 CT 或 MRI 上的腫瘤大小變化，也就是 morphology-based response assessment：腫瘤有沒有變大、變小，或出現新病灶。
但在一些癌症，尤其是攝護腺癌，在骨轉移、治療後硬化病灶或PSMA表現異質性明顯的情境中，單純看「大小」有時並不夠。很多骨病灶即使治療後活性下降，CT 上仍可能留下痕跡。相反的，有些病灶尚未明顯改變大小，代謝或受體表現已經出現變化。
這就是 PET 實體腫瘤療效評估標準(PSMA PET PERCIST-like response assessment) 的價值所在。Up 因為PSMA PET 的反應評估，不只是看 lesion size，而是嘗試回答治療前後，全身 PSMA-avid tumor burden 是否真的下降？
PSMA PET PERCIST 的用途是什麼？
PSMA PET PERCIST-like 評估的核心用途，是用標準化或半標準化的方式，量化治療前後的 PSMA 表現變化與腫瘤負荷變化。常見指標包括：
‧PSMA 陽性總腫瘤體積（PSMA-avid Total Tumor Volume, PSMA-TTV）：代表全身 PSMA 表現陽性（PSMA-avid） 病灶的總腫瘤體積，可用來估算整體 PSMA-positive disease burden。
‧總病灶攝取量（Total Lesion Uptake, TLU）：概念上類似 FDG PET 中的 總病灶糖解量（Total Lesion Glycolysis, TLG），可用 SUVmean × lesion volume 估算整體 PSMA 表現相關的腫瘤負荷。換句話說，TLU 同時考慮了「病灶有多大」以及「PSMA 攝取有多強」。
‧腫瘤負荷變化率（Change in Tumor Burden, ΔTB）：代表治療前後 治療相關腫瘤負荷（treatment-related tumor burden） 的變化，亦即（治療後腫瘤負荷 − 治療前腫瘤負荷）/ 治療前腫瘤負荷。然後依據 ΔTB 的變化，可進一步分類為：
- 完全代謝／受體反應（Complete Metabolic / Molecular Response, CMR）：治療後 tumor-related burden 降至 0。
- 部分代謝／受體反應（Partial Metabolic / Molecular Response, PMR）：治療後 tumor burden 明顯下降。
- 疾病穩定（Stable Metabolic / Molecular Disease, SMD）：治療後 tumor burden 無明顯上升或下降。
- 疾病進展（Progressive Metabolic / Molecular Disease, PMD）：治療後 tumor burden 明顯上升，或出現新的 PSMA-avid 病灶。
因此，PSMA PET PERCIST-like 反應評估（PSMA PET PERCIST-like response assessment） 的重點，不只是單一病灶有沒有縮小，而是更接近在回答：治療後，全身 PSMA 表現陽性的腫瘤負荷是否真的下降？在攝護腺癌，特別是骨轉移、寡進展、PSMA RLT 治療前後追蹤，PSMA PET 可以補足單純形態影像不容易回答的部分。
使用 PSMA PET PERCIST-like 的優點
1.可以從全身角度評估 disease burden，而不是只看幾個 target lesions。
2.它能同時反映病灶體積與 PSMA 攝取強度，較接近「腫瘤負荷導向」的概念。
3.對 PSMA radioligand therapy 前後追蹤具有臨床討論價值，因為治療標的本身就是 PSMA 表現陽性的病灶。
4.有助於區分「治療後殘留影像結構」與「仍具 PSMA 表現的腫瘤活性」。這點在骨病灶尤其重要。
不過，這也代表 PSMA PET PERCIST-like 不是單純按一個按鈕就能得到答案。它高度依賴正確分割、正確排除生理性攝取，以及一致的影像流程。
PSMA PERCIST 與 FDG PERCIST相同的地方是都希望用 PET 的量化指標來評估治療反應，而不是只依賴腫瘤大小：
FDG PERCIST 1.0 主要使用 SULpeak，也就是經 lean body mass 校正後，在約 1 cm³ 區域內最活躍部分的攝取值，來代表腫瘤代謝反應。它的標準化程度較高，主要用於評估 glucose metabolism 的標準化代謝反應評估。
PSMA PET PERCIST-like 則更常走向 tumor burden-based assessment。它關心的不只是單一 hottest lesion，而是 PSMA-TTV、TLU、ΔTB 這類全身PSMA 表現陽性腫瘤負荷評估。
也因此在臨床軟體中使用 PSMA PET PERCIST-like 或 tumor burden analysis 時，有一點非常關鍵：PSMA正子藥物(PSMA PET agent workflow)必須經過驗證。
原因是 PSMA PET 有明顯的生理性攝取，例如 salivary glands、kidneys、urinary tract、liver、spleen、bowel 等。如果自動分割沒有正確排除這些區域，raw segmented volume 並不等於真正的 tumor burden。在評估療效時，如果病灶已明顯消退，但軟體仍把唾液腺、泌尿道、腸胃道的背景或假影計入，結果就可能高估 tumor burden。
最後，醫學診療工具共同的敵人是疾病，PSMA PET PERCIST-like response assessment 的價值，不在於取代 RECIST，而是補足 RECIST 看不到的部分。PSMA PERCIST-like更接近 PSMA-avid tumor burden 的動態追蹤。在low PSMA expression但生化指數有明顯進展的這一塊，則可以用FDG PERCIST 評估代謝反應補強。
*「PSMA PET PERCIST-like說明」分享在留言處。
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